Гострі респіраторні захворювання і грип - методи боротьби

1. Епідеміологія
2. грип
3. клініка
4. ускладнення
5. Лікування гострих респіраторних захворювань
6. противірусні препарати
7. антибактеріальні препарати
8. симптоматичні засоби

Щороку на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) хворіють від 20 до 40 мільйонів чоловік, з яких 45-60% - діти. Однак діагностика і лікування гострих респіраторних захворювань нерідко викликають певні труднощі у фахівців, тому епідемії ГРЗ досі залишаються однією з найбільш значущих медичних та соціально-економічних проблем. В середньому дорослі люди хворіють на ГРЗ 2-3 рази за рік, а діти - до 6-10 раз на рік [1]. Збудники гострих респіраторних захворювань - не тільки віруси, але різні види бактерій (табл. 1). Тому при лікуванні ГРЗ противірусні препарати, як і антибіотики, ефективні далеко не завжди. Так, захворювання верхніх дихальних шляхів бактеріальної і микоплазменной етіології добре піддаються антибактеріальної терапії, а при грипі призначення антибіотиків лише сприяє виснаження сапрофитной флори, що може привести до зниження імунного статусу, порушення травлення і інших ускладнень. Встановити точну причину захворювання буває непросто, можуть знадобитися лабораторні дослідження, які проводять при виникненні епідемії.

Епідеміологія

Передається інфекція переважно повітряно-крапельним шляхом, однак заразитися можна і через погано вимиті руки і продукти харчування. Вхідними воротами риновирусной інфекції є слизова оболонка носа і кон'юнктива ока. Розмова, бесіда і навіть поцілунки мають менше значення, ніж рукостискання [3].

грип

Серед усіх збудників ГРЗ грип займає всього лише 10-15%. Коли немає епідемії, грип протікає легко, так як зараження в більшості випадків відбувається «звичними» маловірулентнимі штамами грипу. Однак в період пандемії частота захворюваності грипу зростає в кілька разів і хвороба протікає набагато важче.

Вірус грипу на відміну від інших інфекційних агентів сильніше пригнічує імунітет, нерідко викликаючи серйозні ускладнення: пневмонію, міокардит, менінгіт, гайморит, пієлонефрит, активізацію прихованих патологій. Специфічні ознаки грипу - висока температура, біль в очних яблуках (патогномонічний ознака, що говорить про високий ступінь інтоксикації) і в м'язах. Прояви з боку верхніх дихальних шляхів незначні: першіння в горлі, убогий нежить і невеликий сухий кашель (табл. 2).

У сезон щорічних епідемій грип вражає не менше 10% населення земної кулі, а під час пандемій число хворих зростає в 4-5 разів.

Залежно від пори року ГРЗ викликають різні віруси. Наприклад, восени основний збудник - парагрип, що приводить до помірної інтоксикації, ларингіту, стенозуючих ларинготрахеїти (крупу), риніту і бронхіту. А в зимовий період частіше зустрічається респіраторно-синцитіальних інфекція, що характеризується розвитком ринофарингіту, ларингіту, бронхіту, бронхіоліту, бронхообструктивного синдрому. Останні тижні літа і вересень - час ентеровірусних гострих респіраторних захворювань, сезон «спалахів» захворюваності в санаторіях, дитячих таборах, садах. А протягом всього року регулярно реєструються випадки аденовірусної інфекції.

У період підйому захворюваності на ГРЗ виявляють: вірус грипу А - 16,4%; вірус грипу В - 15,7%; вірус парагрипу 1-го, 2-го, 3-го типу - 4,3%; аденовірус - 16,4%; респіраторно-синцитіальних вірус - 6,4%; вірус простого герпесу - 2,1%; Mycoplasma pneumoniae - 2,1%; більше двох вірусів - 33%; вірус не ідентифікований - 3,6% [4].

клініка

При ГРЗ у пацієнтів завжди спостерігається два синдрому: загальна інтоксикація організму і ураження дихальної системи на різних рівнях. Діагностувати ГРЗ, викликане різними збудниками, дуже непросто, особливо в межепідеміческій період грипу.

У всіх випадках ГРЗ необхідно вказати синдром ураження респіраторного тракту, період і день початку хвороби, ступінь тяжкості стану і розвинулися ускладнення.

Синдром запалення дихальних шляхів включає наступні форми ураження:

• риніт;
• фарингіт;
• ларингіт;
• трахеїт;
• бронхіт;
• бронхіоліт.

Вищеописані стани можуть зустрічатися ізольовано, але частіше спостерігаються в різних поєднаннях.

Слід зазначити, що бронхіт і бронхіоліт розглядаються як компонент ГРЗ, якщо вони супроводжуються ураженням верхніх відділів респіраторного тракту. При відсутності таких змін і при поєднанні з пневмонією бронхіт і бронхіоліт не відносять до ГРЗ. Для ГРЗ характерний тільки гострий бронхіт.

Кожна група інфекційних збудників вибірково вражає певні ділянки дихального тракту. Риновирусная інфекція - клітини епітелію носових ходів, а при аденовірусні захворюваннях - розвиваються тонзиліт, фарингіт з вираженим ексудативним компонентом в поєднанні з кон'юнктивітом. При парагриппозной інфекції у пацієнта виникає ларингіт, який у дітей може протікати на тлі парагріппозние помилкового крупа (стенозу гортані 1-3 ступеня).

Респіраторна синцитіальна інфекція локалізується переважно в нижніх відділах дихальних шляхів, у хворого розвивається бронхіт і бронхіоліт.

Розмноження вірусу грипу відбувається в основному у верхніх і середніх відділах дихальних шляхів, але клінічно характерна наявність вираженого трахеїту.

Тяжкість проявів загальної інтоксикації також залежить від етіологічного фактора. Найбільш «яскраво» інтоксикація проявляється при грипі. Уже в перші години захворювання температура тіла досягає максимальних показників - 39-40 ° С, але тримається не дуже довго: при грипі А - від 2 до 5 днів, при грипі В - трохи довше. Симптоми загальної інтоксикації при парагрипу на відміну від грипу виражені слабо. Захворювання починається поступово, симптоми посилюються до 2-3 дня, але температура весь час залишається субфебрильною - до 38 ° С.

Аденовірусні захворювання починаються гостро, температура підвищується до 38 ° С і вище і триває іноді до 10 днів. Однак загальна інтоксикація виражена слабше, ніж при грипі. Навіть при високій лихоманці самопочуття хворих залишається відносно задовільним.

Неускладнені респіраторно-синцитіальних вірусні захворювання протікають з невеликим підвищенням температури тіла і незначними проявами інтоксикації. А нормальна температура тіла (рідше невеликий субфебрилітет) спостерігається при риновірусні захворюванні.

Мікоплазмові запалення верхніх дихальних шляхів найчастіше розвивається поступово, але тримається довго.

Пацієнти часто наполягають на виборі гомеопатичних засобів при ГРЗ. Однак більшість гомеопатичних засобів не має доведеної ефективності при ГРЗ [5]. Ефективність більшості подібних засобів можна порівняти або недостовірно перевершує ефективність плацебо. У деяких гомеопатичних засобах діюча речовина знаходиться в таких концентраціях, що сумнівно його присутність в кожній дозі (таблетці, гранулі, краплі). Наприклад, препарати тварин екстрактів з розведенням більш ніж в 200 000 разів [6].

ускладнення

Якщо лихоманка триває більше 5 днів або виникає у пацієнта після нетривалого полегшення загального стану, супроводжуючись ознобом або зябкостью, різкою головним болем з локалізацією в лобній ділянці, надбрівних дугах, швидше за все, це говорить про ускладнення, найбільш важким з яких є інфекційно-токсичний шок , що виявляється гострою серцево-судинною недостатністю, набряком легенів і набряком мозку, дисемінованого внутрішньосудинного згортанням. Блискавична (гіпертоксіческая) форма грипу обумовлена ​​розвитком інфекційно-токсичного шоку вже в першу добу хвороби.

Найпоширеніше ускладнення грипу - пневмонія, яка буває первинної (грипозної), вторинної (як правило, бактеріальної) і змішаної (вірусно-бактеріальної).

Диференціальний діагноз між вищеописаними трьома станами поставити досить просто - якщо пневмонія розвивається в 1-3 добу від початку захворювання - вона з більшою ймовірністю первинна, в 3-7 - найчастіше бактеріальна, після 7 - може бути як тієї, так і іншої етіології. Пневмонія виникає в 15% випадків при грипі А (H1N1) і в 26-30% при грипі А (H3N2) і В [7].

Лікування гострих респіраторних захворювань

Всім хворим призначається постільний режим на час гарячкового періоду. Рекомендується дієта, багата вітамінами, рясне пиття - потогінні гарячі напої з відварів і настоїв лікувальних трав - малини, калини або шипшини, теплі лужні мінеральні води.

противірусні препарати

Для лікування і профілактики грипу доведена ефективність ряду етіотропних противірусних препаратів.

До I покоління відносяться препарати, що містять адамантанового ядро, що є блокаторами іонних каналів, які утворюються вірусним білком М2 і перешкоджають вивільненню його генома для початку транскрипції.

Однак ці кошти безсилі перед вірусом грипу В і деяких інших штамів і викликають побічні ефекти. Останні дослідження клінічних ізолятів показали, що відсоток штамів вірусу грипу А, резистентних до адамантанів, надзвичайно зріс в світі і сягає до 90% в деяких країнах, наприклад в Китаї і США [8].

До препаратів II покоління відносяться розроблені порівняно недавно інгібітори нейрамінідази: застосовуваний интраназально занамівір (Реленза) і пріменямий у вигляді капсул і суспензії для дітей озельтамівір (Таміфлю). Занамівір і озельтамівір є інгібіторами ферменту вірусу грипу нейрамінідази. Обидва препарати ефективні у відношенні як вірусу грипу А, так і В [9].

До недоліків вірус-специфічних препаратів відноситься вузький спектр дії і формування резистентних штамів вірусів, що знижують їх ефективність. При призначенні противірусних препаратів завжди слід пам'ятати про епідеміологічну ситуацію. У разі відсутності епідемії грипу використання даних противірусних препаратів неефективно, з огляду на незначний відсоток грипу в структурі ГРЗ (до 10%).

антибактеріальні препарати

Слід призначати при підозрі на бактеріальний характер захворювання або виникненні ускладнень - пневмонії, отиту, синуситу, інфекції сечовивідних шляхів, тяжких формах ГРЗ - особливо при наявних хронічних вогнищах інфекції, наприклад, хронічному гаймориті, пієлонефриті.

У Росії 97% населення купують антибіотики «про всяк випадок»: для лікування будь-яких інфекційних захворювань, ГРЗ, грипу. Нерідко безконтрольний прийом антибактеріальних засобів веде до антибіотикорезистентності. Глава відділу епідеміологічного нагляду Росспоживнагляду по Москві Ірина Литкіна вважає, що наші співвітчизники звикли приймати антибіотики без консультації з фахівцем, хоча це може вкрай негативно позначитися на здоров'ї. Так, в 16% випадків інфікування синьогнійної палички вже не допомагають ніякі існуючі на даний момент ліки. Незважаючи на те, що в Росії існує офіційна заборона Мінздоровсоцрозвитку на продаж антибіотиків без рецепта, за твердженням представників Росспоживнагляду, співробітники аптек легко обходять це обмеження, оскільки штраф за його порушення становить всього 100 рублів.

симптоматичні засоби

Як показує клінічний досвід, найкращі результати в лікуванні вірусних захворювань вдається досягти, використовуючи повний арсенал перерахованих вище засобів (рис.). Однак на практиці в лікуванні вірусних захворювань фахівці частіше використовують симптоматичні засоби [10], віддаючи перевагу комплексним препаратам, які містять кілька активних речовин, спрямованих на усунення симптомів ОРЗ: кашлю, першіння в горлі, набряклості носоглотки, лихоманки з ознобом, загальної слабкості, головного болю , міалгія і артралгій, які пацієнти переносять важко. Багатокомпонентні симптоматичні засоби містять збалансовані дози лікарських препаратів, що знижує ризик передозування. Їх зручно використовувати - один препарат замість декількох. Крім того, лікування обходиться дешевше. Практично всі ці ліки можуть відпускатися без рецепта лікаря [11].

В якості основного речовини використовується або анальгетик-антипіретик (парацетамол) або нестероїдний протизапальний препарат (ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен та ін.).

Прийом препаратів, що містять ацетилсаліцилову кислоту, особливо при грипі, вітряній віспі та інфекціях, викликаних вірусами Коксакі, небезпечний у дітей до 15 років, оскільки може викликати синдром Рея, що характеризується енцефалопатією і гострої жировою дистрофією печінки, швидко приводить до печінкової недостатності [12].

Завдяки високому профілю ефективності та безпеки парацетамол розглядається як засіб терапії першої лінії в лікуванні лихоманки і купірування болю у пацієнтів різних груп, в тому числі дітей та осіб похилого віку. Вважається, що виражене аналгетичну дію препарату пов'язана з його здатністю накопичуватися в центральній нервовій системі, головному і спинному мозку і зменшувати утворення простагландинів за рахунок інгібування ізоформи ферменту циклооксигенази - ЦОГ-3 [13].

Аналгезуючий ефект пов'язаний з периферичним блокуванням імпульсів на брадикінін-чутливих хеморецепторах, відповідальних за виникнення болю. На відміну від інших нестероїдних протизапальних препаратів дію парацетамолу на синтез простагландинів обмежується центрами терморегуляції і болю в гіпоталамусі і не впливає на інші органи і тканини. З цієї причини ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, прояви бронхоспазму при прийомі парацетамолу розвиваються вкрай рідко, препарат не впливає на нирковий кровообіг і агрегацію тромбоцитів. Можливість розвитку уражень печінки пов'язують в основному з тривалим прийомом парацетамолу в дозах, які значно перевищують рекомендовані максимальні [14].

У складі комбінованих препаратів використовуються деконгестантів. Одним з перших препаратів цієї групи був ефедрин. В даний час застосовуються фенілпропаноламін, псевдоефедрин і фенілефрин, мають меншу в порівнянні з ефедрином частоту небажаних ефектів. Ці препарати стимулюють альфа-1-адренорецептори судинної стінки, що призводить до їх звуження, зниження проникності, набряку слизової оболонки носа, кількості виділень з носа і відновленню вільного носового дихання.

Однак в силу активації адренергічних структур ці кошти можуть в тій чи іншій мірі підвищувати артеріальний тиск, потреба міокарда в кисні, збільшувати ймовірність серцевих аритмій у пацієнтів із серцево-судинними ризиками, а також викликати занепокоєння і безсоння [15].

За результатами великого епідеміологічного дослідження, проведеного в 2001 році в США, показано зв'язок розвитку геморагічного інсульту із застосуванням фенилпропаноламина.

Фенілефрин - єдиний системний деконгестант, дозволений для безрецептурного відпуску в Російській Федерації в складі комбінованих засобів від ГРЗ і грипу. У дозі 10 мг фенілефрин ефективно зменшує набряклість носових ходів у хворих з ринітом. У цій дозі він не підвищує артеріальний тиск і не має центрального стимулюючого ефекту [16]. На відміну від адреномиметиков, які застосовують місцево, фенілефрин не викликає роздратування або сухості слизової оболонки носа, розвитку медикаментозного риніту.

Фенілефрінсодержащіе препарати вважаються найбезпечнішими препаратами для симптоматичного лікування ГРЗ.

До складу комбінованих засобів часто входять блокатори Н1-гістамінових рецепторів I покоління: фенірамін, хлорфенірамін, прометазин. Ці препарати потенціюють антиексудативну дію стимуляторів альфа-1-адренорецепторів. Блокатори Н1-гістамінових рецепторів I покоління мають седативними властивостями, покращують сон. У той же час їх слід з обережністю призначати пацієнтам, які займаються діяльністю, що потребує підвищеної уваги та швидких реакцій, в першу чергу водінням автомобіля.

Лікарі повинні інформувати пацієнтів про неприпустимість водіння автомобіля і виконання робіт, пов'язаних з високою концентрацією уваги, коли прописують блокатори Н1-гістамінових рецепторів I покоління. Мінімальною частотою седації з найбільш популярних антигістамінних засобів в складі комбінованих препаратів володіє хлорфенірамін - 4%, фенірамін - 8,3% [17].

Для підвищення працездатності пацієнтів при ГРЗ, усунення відчуття втоми, зменшення головного болю, пов'язаного з вазоконстрикцией (звуження просвіту кровоносних судин), до складу деяких комбінованих засобів входить кофеїн, який також перешкоджає прояву седативного дії антигістамінних препаратів. Однак такі препарати можуть підвищувати артеріальний тиск, викликати занепокоєння і безсоння.

Іноді в комбіновані препарати виробники додають аскорбінову кислоту, що володіє комплексним і патогенетичним дією, необхідною при ГРЗ і грип. Аскорбінова кислота стимулює вироблення ендогенного інтерферону, нормалізує процеси перекисного окислення ліпідів, зміцнює судинну стінку, зменшуючи її проникність, і заповнює підвищену під час ГРЗ та грипу потреба організму у вітаміні С. Добова потреба здорової дорослої людини в аскорбінової кислоти становить 70-100 мг [18 ], а під час хвороби - ще вище, але не більше 200 мг на добу, так як підвищена доза організмом не засвоюється і виводиться з сечею в незмінному вигляді. А надлишок аскорбінової кислоти може викликати різні небажані побічні ефекти: алергічні реакції, подразнення слизової шлунково-кишкового тракту, загострення сечокам'яної хвороби.

Крім того, варто відзначити, що найбільш перспективними і вигідними для пацієнтів варто все-таки вважати препарати з 3-компонентним складом - антипіретиком, деконгестантом і антигістамінним засобом (бажано фенірамін / хлорфенірамін), подібне поєднання дозволяє боротися з більшістю типових симптомів, що дозволяє застосовувати один препарат для лікування більшості ГРЗ.

Вибір комплексних препаратів при лікуванні ГРЗ повинен бути диференційований: необхідно враховувати клінічну картину захворювання, рівень безпеки, супутні захворювання, умови, в яких знаходиться пацієнт: вдома, на роботі або за кермом. Одним з оптимальних симптоматичних засобів, які протидіють неприємним проявам грипу та ГРЗ, вважається ТераФлю від грипу та застуди Екстра - комплексний препарат з посиленою формулою, швидко знімає всі основні симптоми, характерні для грипу: жар, головний біль, ломоту в тілі, озноб, різь в очах, а також місцеві симптоми: нежить і закладеність носа, біль у горлі.

Препарат Терафлю від грипу та застуди Екстра містить парацетамол (650 мг), феніраміну малеат (20 мг) і фенілефрину гідрохлорид (10 мг), завдяки чому швидко усуває негативні прояви ГРЗ і грипу. Препарат незамінний на роботі, коли потрібно терміново «відновити форму», але, зрозуміло, найкращий ефект приносить прийом препарату перед сном, на ніч.

Переваги комбінованих симптоматичних препаратів:

• швидко знімають всі основні симптоми грипу та ГРЗ, завдяки комбінованої формулою з декількох активних речовин;
• містять оптимально підібрані дози діючих речовин;
• роблять застосування зручним і економічно вигідним (один препарат замість декількох);
• можуть використовуватися для самостійного лікування пацієнтами (відпускаються без рецепта лікаря);
• дозволяють швидко і ефективно поліпшити якість життя.

література

1. Учайкін В. Ф. Діагностика, лікування та профілактика грипу та гострих респіраторних захворювань у дітей. Посібник для лікарів. М., 2001. 16 с.
2. Керівництво з інфекційних хвороб (під ред. Ю. В. Лобзина). СПб: «Фоліант», 2000. 932 с
3. Бартоетт Дж. Інфекції дихальних шляхів. М.-СПб: ЗАТ «Видавництво БІНОМ» - «Невський діалект», 2000. 192 с.
4. Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д., Лобзин Ю. В. Інфекційні хвороби. М .: ГЕОТАР Медицина, 1998, 1566-1569 с.
5. Клінічний огляд по застосуванню гомеопатичних засобів в клінічній практиці. Частина 1 // Ланцет. 2005, серпень-сент., 726-732.
6. Клінічний огляд по застосуванню гомеопатичних засобів в клінічній практиці. Частина 2 // Ланцет. 2009 серпень, 117-124.
7. Покровський В. І., Пак С.Г., Брік Н. І., Данилкін Б. К. Інфекційні хвороби і епідеміологія: Підручник. 2-е изд. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. 816 с.
8. Синопальников А. І., Білоцерківська Ю. Г. Грип // Лікуючий Лікар. 2007. № 8. С. 16-21.
9. Бакрадзе М. Д., Таточенко В. К., Намазова Л. С. та ін. Інгібітори нейрамінідази. Нові можливості в лікуванні грипу // Педіатрична фармакологія. 2007. Т. 4. № 2. С. 1-9.
10. Жаркова Н. Е. Симптоматичне лікування ГРВІ: майбутнє за комбінованими препаратами // Російський медичний журнал. 2007, т. 15, № 22, с. 1636-1639.
11. Ліпатова М. К. Соціальна значущість ГРВІ та актуальність симптоматичного лікування // Російський медичний журнал. 2006, т. 14, № 24, с. 1569-1574.
12. Дідковський Н. А., Малашенкова І. К., Танасова А. Н. Лихоманка і синдром Рея у дітей // Лікарська стан. 2003 № 1, с. 87-90.
13. McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA Mechanism of action of anti-inflammatory drugs // Am. J Ther. 2000. Vol. 9. P. 179-187.
14. Бєлоусов Ю. Б., Гуревич К., Зирянов С. К. Ефективність та безпечність лікарських засобів, що застосовуються при ГРВІ і грипі // Російський медичний журнал. 2004, т. 12, № 2, с. 80-83.
15. Пчелинцев М. В. Нові клініко-фармакологічні аспекти симптоматичної терапії ГРВІ та грипу // Російський медичний журнал. 2009 т. 17, № 14, с. 924-928.
16. Малєєв В. В. Роль інгібіторів нейрамінідази у профілактиці та лікуванні грипу // Клин. фармакологія і терапія. 2007. Т. 16. № 1, с. 1-6.
17. Craiser et al. Treating Allergies, Hay Fever and Hives. HealthORG Consumer Report page. 2003 23-24.
18. Машковський М. Д. Лікарські засоби. М .: «Медицина», 2000..

Р. В. Горенков, доктор медичних наук, доцент

ГУ Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf