На підставі аналізу захворюваності дітей і підлітків педіатричного відділення Моніка структура запальних захворювань кишечника (ВЗК) зазнає певних змін. Так, за даними річного звіту десятирічної давності не було зареєстровано жодного випадку хвороби Крона (БК) серед 200 пацієнтів з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а виразковий коліт (ЯК) діагностовано у трьох дітей. У 2009-2010 рр. в клініці стали спостерігатися поодинокі випадки реєстрації БК, в 2013 р захворювання діагностовано у трьох дітей з 176 хворих гастроентерологічного профілю. Безсумнівно, що патоморфоз ВЗК і досвід роботи з цими хворими отримали відповідне статистичне відображення.
Хвороба Крона - хронічне захворювання, що характеризується сегментарним трансмуральним гранулематозним запаленням, що вражає різні зони шлунково-кишкового тракту [1]. В Європейському консенсусі через хворобу Крона від 2010 р представлені можливі схеми ведення хворих, що не виключає використання відповідних регіональних рекомендацій, в тому числі і у дітей [2, 3]. Тактика лікувальних заходів згідно з міжнародними та російськими стандартами включає використання крім охоронного режиму і дієтотерапії (дієта № 4 з обмеженням або повним виключенням молочних продуктів) протизапальних препаратів першого ряду - 5-аміносаліцилової кислоти (Сульфасалазин, Пентаса, Салофальк, Месакол та ін.), Кортикостероїдів (преднізолон, гідрокортизон, будесонід).
Одним з препаратів вибору на даному етапі для терапії першої лінії є Буденофальк - топический кортикостероид, який випускається у вигляді мікрогранул будесоніду. Завдяки рН-залежною оболонці, активна речовина вивільняється в термінальному відділі клубової і висхідному відділі ободової кишки, всмоктуючись на 90% і руйнуючись при першому проходженні через печінку, що знижує ймовірність системних небажаних лікарських реакцій.
Препаратами другого ряду є імуносупресори (азатіоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, циклоспорин А), третього ряду - біологічно активні цитокіни (інфліксімаб, адалімумаб).
Слід зазначити, що, незважаючи на наявні критерії діагностики, визначення активності (тяжкості), поширеності захворювання і відповіді на лікування, відзначаються труднощі при виявленні БК і тактики ведення хворого в педіатричній практиці.
Представляємо клінічний випадок пізньої діагностики БК, обумовленої особливостями перебігу захворювання, у дівчини-підлітка з супутніми захворюваннями органів травлення і тактики лікувальних заходів.
Пацієнтка І., 17 років, поступила у відділення зі скаргами на слабкість, головний біль, болі в животі, що виникають після їжі і в нічний час, нестійкі випорожнення зі схильністю до запорів, одноразового епізоду наявності прожилок крові в калі.
Анамнез життя: народилася у здорових батьків, від другої нормально протікала вагітності і пологів. Вага дівчинки при народженні 3000 р довжина 51 см, на грудному вигодовуванні до 1,5 міс. На першому році життя виявлені ознаки дисбактеріозу кишечника, який характеризувався зміною якісного і кількісного складу мікрофлори, чергуванням запорів і проносів. Перенесені захворювання: гострі респіраторні вірусні інфекції, вітряна віспа. Щеплення проведені за планом. Алергологічний анамнез обтяжений: на мед відзначалася висип на шкірі. У шкільному віці у дівчинки було виявлено відставання у фізичному розвитку конституційного характеру.
Анамнез захворювання: перші вказівки на інтенсивні болі в животі відносяться до 2011 р серпні 2012 р після гострого гнійного бронхіту (стаціонарне лікування) тривало зберігався субфебрилітет, періодично виникали епізоди розрідженого стільця без патологічних домішок. З цього часу у дівчинки наростали гастроентерологічні і астеноневротичні скарги, почастішали респіраторні захворювання, відзначалося зниження ваги. Спостерігалася у гастроентеролога, проводилася медикаментозна корекція дисбактеріозу кишечника. Одночасно спостерігалася імунологом, неврологом, гінекологом, отримувала терапію препаратами прогестерону з приводу дисфункції яєчників.
У лютому 2013 р самопочуття хворої погіршився, знизився апетит, почастішали болі в животі. Дівчинка направлена в стаціонар за місцем проживання, де була діагностована виразкова хвороба шлунка. При ендоскопічному дослідженні виявлено дві виразки слизової оболонки антрального відділу шлунка діаметром 4,0 і 7,0 мм. Проведена ерадикаційної терапії, при виписці (контрольна езогастродуоденоскопія (ЕГДС)) - виразкових дефектів не виявлено. При цьому, незважаючи на нормалізацію ендоскопічної картини, скарги на болі в животі зберігалися.
Повторна госпіталізація через 5 місяців після виписки (серпень 2013) в зв'язку з посиленням больового синдрому з діагнозом: хронічний гастродуоденіт, ерозивний Бульби, дуоденогастральногорефлюкс. Супутня патологія: деформація жовчного міхура (перегин), хронічний тонзиліт, вазомоторний риніт, інфікування вірусом Епштейн-Барра, дисфункція яєчників. При обстеженні вперше відзначено прискорене ШОЕ до 59 мм / год, підвищення CРБ до 50 мг / л, зниження рівня сироваткового заліза до 4,5 мкмоль / л. При ЕГДС - рубцеві зміни цибулини 12-палої кишки. Була проведена колоноскопія: в межах огляду (спадний відділ) товстої кишки патології не виявлено, ознаки геморою. Рентгенограма органів грудної клітини та магнітно-резонансної томографії головного мозку - без патології. Консультація онколога - даних за онкологічну патологію немає. Проведене лікування: дієтотерапія, Омез, Де-Нол, Маалокс, Мотилиум, Пробифор, Мексидол, вітаміни. Пацієнтка виписана без значного поліпшення стану. При подальшому амбулаторному спостереженні зберігалися різкі болі в животі після кожного прийому їжі, продовжувалося зниження маси тіла (до 39 кг), посилилися метеоризм, запор, слабкість, запаморочення. У жовтні 2013 р хвора була направлена в дитячу клініку Моніка.
У Моніка перебувала з 28.10.2013 р по 19.12.2013 р При госпіталізації стан розцінено як тяжкий. При огляді відзначалася виражена блідість і сухість шкірних покривів, періорбітальний ціаноз, капілярів. Вага 39 кг, зріст 157 см, фізичний розвиток нижче середнього, дисгармонійний (зростання - 25-й процентиль, вага ≤ 3-го процентиль). Виснаження, практично відсутня підшкірно-жировий шар (дефіцит маси тіла 33%). На верхівці серця вислуховується функціональний систолічний шум. Артеріальний тиск 95/50 мм рт. ст. Мова густо обкладений білим нальотом. При пальпації живота відзначається болючість в епігастральній і правої клубової областях. Стілець по типу «овечого», без патологічних домішок. Загальний аналіз крові: гемоглобін - 106 г / л, тромбоцити - 498 тис., П / я - 9,5%, анізоцитоз, мікроціти, кількості, ШОЕ по Вестергрену 100 мм / год. В біохімічному аналізі крові СРБ - 23,69 мг / л, рівень білка, білірубіну, холестерину, трансаміназ, електролітів, креатиніну, заліза, альфа-амілази, прокальцитоніну - в межах норми. У коагулограмме - фібриноген 4,01 г / л, присутній слабо виражений вовчаковий антикоагулянт. Електрофорез білків сироватки крові - загальний білок 81 г / л, альбумін - 45,6%, α-1 - 6%, α-2 - 15%, β-1 - 5,4%, β-2 - 7,3% , γ - 20,7%. Імуноглобуліни А, M, G, E, ЦВК 3% і 4%, латекс-тест, HCT-тест, антитіла до двуспиральной ДНК, антинуклеарних фактор, антитіла до цитоплазми нейтрофілів, антифосфоліпідні імуноглобуліни - в нормі. LE-клітини не виявлені. Загальний аналіз сечі: без патології. Копрограма: стілець оформлений, коричневий, м'язові волокна з смугастість - велика кількість, жир нейтральний - поодинокі краплі, слиз - не знайдено, лейкоцити і еритроцити - поодинокі в препараті. Дослідження калу на приховану кров - різко позитивна реакція. Дослідження калу на дисбактеріоз - зростання Candida albicans 4 × 104 ступеня. На електрокардіографії (ЕКГ) зміни міокарда шлуночків з ЕКГ-ознаками гіпокаліємії. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: фіксований перегин у вихідному відділі жовчного міхура, в просвіті невелика кількість пухкого осаду.
Езофагогастродуоденоскопія: слизова стравоходу рожева, в нижній третині гіперемована. Кардіо замикається в повному обсязі, пролапс слизової шлунка в стравохід. У просвіті шлунка велику кількість рідини, на стінках слиз, перистальтика посилена, складки середнього калібру, потовщені за рахунок набряку. Кут шлунка підтягнутий по малій кривизні, проходимо. На задній стінці цибулини 12-палої кишки плоска виразка 3 × 7 мм, симптом «манної крупи». Висновок: виразка цибулини 12-палої кишки. Гастроезофагеальний рефлюкс. Гастродуоденіт.
Колоноскопія: слизова прямої кишки рожева, складки збережені, судинний малюнок простежується. Сигмовиднакишка рухлива, слизова її гіперемована, в просвіті і на стінках кишки слиз. Перистальтика збережена. Слизова низхідній, поперечно ободової, висхідній кишки рожева, судинний малюнок простежується, складчастість збережена. В просвіті купола невелику кількість вмісту. Баугиниевой заслінка у вигляді розетки, зімкнута, пройти через неї не вдалося. Висновок: сігмоідіт.
Рентгенологічне дослідження тонкої кишки з пасажем барієвої суспензії: петлі худої і клубової кишки зазвичай розташовані. Рельєф слизової і просвіт їх петель не змінені. Через 4 години від початку дослідження контрастувати термінальний відділ клубової кишки і його перехід в сліпу кишку: протягом дистальних 12-14 см ділянку кишки відокремлений від решти маси петель, стінки ущільнені, просвіт нерівномірно звужений з чергуванням ділянок мешковидного розширення, наявністю поліповидного рельєфу слизової і депо барієвої суспензії. Висновок: рентгенологічна картина термінального ілеїт. Долихосигма (рис. 1 (А-Г)).
Гістологічне дослідження біоптату шлунка: фрагмент слизової антрального відділу шлунка з ознаками помірного вираженого мінімальному ступені активності хронічного запалення, вогнищевими діапедезних крововиливами у власній пластинці, дісрегенераторной перебудовою покровно-ямкового епітелію. Hp не визначається (рис. 2 (А)).
Гістологічне дослідження біоптату товстої кишки: фрагменти слизової кишки з дісрегенераторной перебудовою крипт, помірною лімфоплазмоклеточной запальною інфільтрацією з домішкою еозинофілів, одиничним лімфоїдним фолликулом без центру розмноження у власній пластинці, поверхневими діапедезних крововиливами (рис. 2 (Б)).
Діагноз: хвороба Крона тонкої кишки, вперше виявлена, СТЕНОТИЧНИМ форма, важкий перебіг з високим ступенем активності. Хронічний гастродуоденіт, загострення. Деформація воротаря і цибулини 12-палої кишки. Хронічна тріщина заднього проходу. Хронічний геморой. Долихосигма. Дисфункція біліарного тракту на тлі аномалії розвитку жовчного міхура (перегин). Панкреатопатія. Аменорея.
Терапія: стіл індивідуальний, з виключенням молочних продуктів, сирої клітковини, Пентаса 3000 мг на добу, омепразол, Ентерол, флуконазол, панкреатин, Мальтофер, вітаміни В1 і В6, свічки з обліпиховою олією.
Стан дівчинки покращився через два тижні від початку терапії: стала більш активною, з'явився апетит, зменшився больовий синдром. ЕГДС в динаміці: слизова стравоходу рожева. Кардіо замикається. У просвіті шлунка каламутна рідина. Перистальтика посилена, слизова шлунка гіперемована. Складки потовщені за рахунок набряку, розправляються в повному обсязі. Сторож і цибулина деформовані. Слизова 12-палої кишки набрякла, зміни по типу «манної крупи». В аналізах крові в динаміці: фібриноген 4,34 г / л, СРБ 15,32 мг / л. При виписці скарг не пред'являла, стілець щодня без патологічних домішок, прибавка в вазі 4 кг.
У квітні 2014 р самопочуття дівчинки погіршився, з'явилася домішка крові в калі, болі в животі, метеоризм, зниження ваги. Госпіталізована в гастроентерологічне відділення Моніка. Проведена корекція терапії, призначений Буденофальк в дозі 9 мг на добу, азатіоприн в дозі 2 мг / кг на добу, Омез, Ерміталь, флуконазол. На тлі проведеної терапії самопочуття дівчини покращився.
Таким чином, на ранніх етапах діагностики хвороби Крона у дівчини-підлітка в клінічній картині захворювання переважав виражений больовий синдром, який при чіткої позитивної ендоскопічної динаміці виразкового дефекту слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки був недооцінений. Наявність больовий і диспепсичний симптоматики, значна втрата ваги, маркери запалення зумовлювали діагностичний пошук, спрямований на уточнення причини хвороби. При цьому виконана колоноскопія без біопсії не дозволила змінити клінічне мислення лікаря і уточнити захворювання кишечника. Встановлені виразкові зміни слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки виявилися вирішальними для підтвердження діагнозу виразкової хвороби, завершення діагностичного пошуку, відмови від рентгенологічного дослідження органів шлунково-кишкового тракту і продовження призначеного симптоматичного лікування.
Наявні у пацієнтки клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, морфологічні зміни шлунка і 12-палої кишки, клубової і товстої кишки формували думку у педіатра Моніка про єдиний патологічний процес - хвороби Крона. Певні складнощі були при уточненні характеру патологічних клінічних і морфологічних симптомів слизової оболонки товстої кишки. Однак переконливих даних за БК з ураженням декількох відділів шлунково-кишкового тракту у хворої недостатньо.
Погіршення стану хворий через 3 місяці після виписки з педіатричного відділення Моніка може бути обумовлено декількома факторами: порушення дієти в тому числі, вживання молочних продуктів, припинення або нерегулярний прийом Пентас. Можливо, має місце і природний плин хвороби. Призначення Буденофальку і азатиоприна дозволило знову домогтися клінічної ремісії. Власний досвід ведення дітей з ВЗК передбачає повне виключення продуктів, що містять молоко, індивідуальний підхід до призначення аміносаліцілатов, цитостатиків, стероїдної терапії і формування прихильності дитини та її батьків до лікування [4]. Динаміка клінічних симптомів захворювання у пацієнтки надалі не виключають застосування інших методів лікування.
Представлене спостереження демонструє складності ведення хворого підлітка з БК. Відзначено утруднення ранньої діагностики БК у підлітка з ерозивно-виразковими ураженнями шлунка та 12-палої кишки. Підкреслюється значення рентгенологічного обстеження і біопсії слизової оболонки кишечника при виконанні колоноскопії у хворого з хронічною гастроентерологічної патологією. Акцентується значення прихильності до лікування підлітка.
література
- Білоусова Є. А. Європейський консенсус щодо лікування хвороби Крона // РМЗ. 2012, № 15, с. 741-747.
- Потапов А. С. Хвороба Крона у дітей і підлітків. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування. М., 2010 13 с.
- Рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації з лікування хвороби Крона у дорослих (проект) // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2013, т. 22, № 6, с. 66-82.
- Богданович М. Є., Римарчук Г. В., Лозівська Л. І. Хронічні захворювання товстої кишки / Хронічні неспецифічні захворювання кишечника у дітей. Під ред. Баранова А. В. М .: Медицина, 1986, с. 107-159.
Т. К. Тюріна1, кандидат медичних наук
Е. В. Лукіна
Т. А. Бокова, доктор медичних наук, професор
ГБУЗ МО Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
